El programa federal del Ingreso Suplementario de Seguridad (Supplemental Security Income, SSI) proporciona dinero en efectivo y un seguro médico Medicaid muy necesario para menores con discapacidades en familias con bajos ingresos. Esta información explicará el programa del SSI y su importancia para sus pacientes pediátricos.

I. ¿Qué es el Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI)?

La Administración federal del Seguro Social tiene varios programas de discapacidad para adultos y menores que proporcionan dinero en efectivo y un seguro médico. El programa del SSI incluye beneficios mensuales en efectivo y (en Nueva Jersey) la cobertura de seguro de Medicaid HMO para niños que demuestren tener una discapacidad y cuyas familias tienen ingresos y recursos muy bajos. El beneficio debe usarse para satisfacer las necesidades del niño. [Nota: El Programa del SSI también se aplica a personas mayores con bajos ingresos sin importar su discapacidad (65 años o más) y a adultos más jóvenes con discapacidades.]

El límite de recursos contables del programa del SSI es de 2.000 dólares para individuos o 3.000 para una pareja. El beneficio máximo mensual en efectivo del SSI para personas que no están en instituciones es de 872,25 en 2022 en Nueva Jersey. Esa cantidad se ajusta anualmente en base a los cambios en el costo de vida. Sin embargo, los beneficios en efectivo del SSI pueden ser reducidos si la familia recibe otros ingresos o asistencia. La prestación en efectivo está destinada a ser utilizada para el beneficio del niño, normalmente cubriendo gastos por facturas médicas, transporte seguro a citas médicas, ayuda educativa adicional, etc.

El menor necesita probar su discapacidad según las reglas especiales del Programa del SSI para calificar. Los médicos pediátricos a menudo desempeñan un papel importante en la documentación de la discapacidad a través de sus historiales e informes médicos.

II. ¿Cuál es el estándar del programa del SSI respecto a una discapacidad?

El Seguro Social considera que los niños tienen una discapacidad si tienen deficiencias médicamente determinables que causan limitaciones funcionales evidentes y graves. Se debe prever que dichas deficiencias duren al menos 12 meses o acaben provocando la muerte del paciente. El Seguro Social emplea un proceso de tres pasos para decidir el porcentaje de discapacidad de las reclamaciones del SSI para menores:

• Primer paso: ¿Está el menor realizando una actividad laboral remunerada sustancial?
  Si la respuesta es afirmativa, se deniega la solicitud. Si no, continúe con el segundo paso.
• Segundo paso: ¿Tiene el menor una deficiencia “grave” (debe ser más que una ligera anormalidad que cause una limitación funcional mínima)?
  Si no es así, se deniega la solicitud. Si es así, continúe con el tercer paso.
• Tercer paso: ¿Tiene el menor una(s) discapacidad(es) que se corresponde o equivale a la gravedad de una de las “discapacidades de la lista”?
  Si no es así, se deniega la solicitud. En caso afirmativo, la solicitud se concede.

Las “discapacidades de la lista” mencionadas en el tercer paso incluyen una lista de condiciones médicas que el Seguro Social considera incapacitantes. Un menor que cumple con los criterios médicos para una de las discapacidades de la lista, cumple con los requisitos de discapacidad para recibir beneficios del SSI. (véase  Lista de deficiencias – Listado para menores, del sitio web del Seguro Social).

Los médicos a menudo desempeñan un papel importante a la hora de documentar si los niños cumplen o no con los criterios de inclusión en la lista. Los informes y los historiales médicos son a menudo necesarios para establecer la elegibilidad para el SSI de los menores. El registro exacto y legible de la condición médica de un niño y las limitaciones funcionales que son resultado de dicha condición es crucial.

Los niños que no cumplen directamente con los requisitos médicos de una discapacidad de la lista aún pueden prevalecer probando la equivalencia médica o funcional con los requisitos de la lista. La equivalencia médica con una discapacidad de la lista puede ocurrir cuando la condición de un menor no aparece en la lista de discapacidades, pero los hallazgos médicos son muy similares a los de una discapacidad contenida en la lista. La equivalencia funcional puede ocurrir si un niño tiene una condición médica o una combinación de condiciones que causan una limitación evidente de la función apropiada para su edad en dos de las siguientes áreas, o una limitación “extrema” en una:

• Adquirir y utilizar información,
• Ocuparse de y completar tareas,
• Interactuar y relacionarse con otros,
• Moverse y manipular objetos,
• Cuidar de sí mismo, y
• Salud y bienestar físico.

Los términos “evidente” y “extremo” son algo confusos, aunque el Seguro Social proporciona cierta orientación. Las deficiencias evidentes afectan gravemente la capacidad del niño para iniciar, mantener o completar de forma independiente actividades apropiadas para la edad. Para los niños menores de tres años, se detectan limitaciones evidentes si la función está a dos tercios o menos de la edad cronológica si no hay pruebas estandarizadas disponibles. Si se dispone de pruebas estandarizadas, una limitación evidente es entre dos desviaciones estándar y menos de tres desviaciones estándar por debajo de la norma.

Las limitaciones extremas afectan muy seriamente la capacidad de iniciar, mantener o completar de forma independiente actividades apropiadas para la edad, aunque no requiere una falta total de función. Para los niños menores de tres años, las limitaciones extremas significan que funcionan a la mitad de la edad cronológica o menos si no hay pruebas estandarizadas disponibles. Si se dispone de pruebas estandarizadas, una limitación extrema equivale a tres desviaciones estándar o más por debajo de la norma.

El Seguro Social tiene en cuenta los historiales médicos y escolares al tomar sus decisiones, así como los informes de los padres. Sin embargo, cualquier limitación funcional encontrada debe estar razonablemente relacionada con una condición médicamente documentada.

Al evaluar la gravedad de una limitación, el estándar de comparación son otros niños de edad similar sin deficiencias. Si se necesitan condiciones especiales para que el niño pueda funcionar normalmente, aún se puede concluir que el niño tiene una discapacidad grave. Ejemplo: un niño con trastorno por déficit de atención que funciona normalmente en un entorno de enseñanza individual, pero que no puede funcionar en una clase normal.

Las condiciones médicas individuales pueden causar déficits en múltiples dominios de la función. Por ejemplo, una condición que produce dolor como la neuropatía puede afectar la función de las extremidades (moverse y manipular objetos). El dolor y/o la medicación prescrita también pueden distraer al niño y afectar otras áreas (adquirir y usar información, ocuparse de y completar tareas). El dolor también puede hacer que el niño esté irritable cuando está con otros (interactuando y relacionándose con ellos). La documentación precisa y exhaustiva de los síntomas descritos puede ser importante para garantizar una evaluación adecuada en tales casos.

III. ¿Qué pueden hacer los médicos para ayudar?

Los médicos pueden ayudar a los pacientes proporcionando la documentación apropiada cuando sea necesario. A menudo, esto incluye la presentación de informes. Sin ese apoyo, muchas solicitudes merecedoras de las prestaciones del SSI se perderían ya que el menor tiene la carga de probar la discapacidad. El Seguro Social normalmente no aceptará el informe de un médico que afirme que un niño está incapacitado a menos que contenga cierta información. Los médicos pueden documentar de manera eficaz y eficiente la(s) condición(es) médica(s) de un paciente para el Seguro Social, incluyendo la siguiente información en un informe médico descriptivo:

• Duración de la relación de tratamiento y la frecuencia de los exámenes. El Seguro Social generalmente dará más valor a la opinión de un profesional médico si hay un historial significativo de tratamiento.
• Especialidad y experiencia del proveedor médico. Las opiniones de los especialistas tienen más peso en su área de especialidad.
• Diagnóstico y pronóstico, incluyendo las bases para cada uno.
• Opinión sobre si la condición médica del paciente se corresponde con la descripción de una discapacidad contenida en la "lista” antes mencionada. Un médico puede revisar la discapacidad de la lista que se corresponda con la del paciente e informar sobre si el paciente cumple con los requisitos.
• Signos y síntomas. Cuantos más detalles, mejor. Se debe incluir cualquier información disponible sobre la frecuencia, duración y gravedad de los signos y síntomas.
• Limitaciones funcionales en varias áreas. El médico puede documentar limitaciones funcionales que sean razonables y consistentes con las condiciones médicas del niño en cada una de las seis “áreas” mencionadas anteriormente. Si una condición médica causa limitaciones evidentes en al menos dos áreas, o limitaciones extremas en una, el paciente normalmente se considerará discapacitado. Si es posible, calcule el grado de limitación en cada área funcional, utilizando como referencia un niño de la misma edad sin limitaciones para hacer la comparación. Para obtener información sobre lo que se considera una función normal y apropiada para la edad en cada área, utilice los enlaces de la sección de recursos que aparece a continuación.
• Base médica para las conclusiones. El tratamiento de los proveedores de servicios médicos desempeña un papel importante a la hora de “conectar los puntos” para el Seguro Social. El Seguro Social generalmente dará más peso a la opinión de un proveedor que incluya una explicación de qué condición(es) médica(s) causó las limitaciones razonables alegadas de un paciente, junto con evidencia médica de apoyo.
• Duración prevista. El Seguro Social requiere que se prevea que la condición dure por lo menos 12 meses o que acabe provocando la muerte del paciente.

A veces, el Seguro Social o un defensor proporcionará un formulario de informe para comodidad del médico. Aunque varían en longitud, están diseñados para facilitar el trabajo del médico mediante el uso de espacios en blanco y listas de verificación para acortar el tiempo necesario para completar el informe. Estos formularios son útiles, pero generalmente no son tan efectivos como una descripción, a menos que el médico haga un esfuerzo especial para explicar por escrito la base médica para las opiniones dadas en el formulario.

En conclusión, el programa del SSI proporciona cobertura médica vital y asistencia en efectivo a niños discapacitados de familias con bajos ingresos. Los médicos pueden ayudar a sus pacientes a obtener estos beneficios documentando sus condiciones médicas y proporcionando información relevante a través de los formularios de informes o informes descriptivos.

IV. Recursos para más información

O'Connel, J., M.D., et.al., Documentación de la discapacidad: estrategias simples para los proveedores médicos (de la Organización Nacional de Representantes de Solicitantes del Seguro Social) - contiene información mucho más detallada sobre este tema y ejemplos de cartas escritas por médicos.

El sitio Web del Seguro Social (véase menores (del sitio web del Seguro Social)).

Para obtener más información sobre las áreas funcionales en los casos del SSI infantil, consulte (del Seguro Social en línea):

SSR 09-3p: Título XVI: Determinación de la discapacidad infantil – Área de equivalencia funcional de “adquisición y uso de información”
SSR 09-4p: Titulo XVI: Determinación de la discapacidad infantil – Área de equivalencia funcional de “ocuparse de y completar tareas”
SSR 09-5p: Título XVI: Determinación de la discapacidad infantil – Área de equivalencia funcional de “interactuar y relacionarse con otros”
SSR 09-6p: Título XVI: Determinación de la discapacidad infantil – Área de equivalencia funcional de “moverse y manipular objetos”
SSR 09-7p: Título XVI: Determinación de la discapacidad infantil – Área de equivalencia funcional de “cuidar de sí mismo”
SSR 09-8p: Título XVI: Determinación de la discapacidad infantil – Área de equivalencia funcional de la “salud y bienestar físico”

Aviso legal: la descripción del programa del SSI contenida en este documento es básica y resumida por razones de brevedad. Las reglas completas son mucho más complejas y algunas de las reglas mencionadas tienen excepciones. Consulte con un abogado para obtener asesoramiento legal en cualquier caso particular. ​​​​​​

Esta información se actualizó el: Feb 24, 2022