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Apelar una denegación de beneficios por Incapacidad del Seguro Social puede ser confuso y desalentador. Sin embargo, muchas de las decisiones son finalmente revocadas durante la apelación, por lo que vale la pena continuar con el proceso de apelación.

Este artículo ofrece una visión general. Le explicará lo siguiente:

• La Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI) y el Seguro por Incapacidad del Seguro Social (Social Security Disability Insurance, SSDI)
• Cómo se solicita
• Cómo determina la Administración del Seguro Social lo que es incapacidad
• Qué hacer si se le niegan las prestaciones por incapacidad, y
• Dónde puede ir si necesita más ayuda.

¿Cuáles son los programas relacionados con la incapacidad que coordina la Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA)?

Los dos Programas del Seguro Social en cuanto a Incapacidad que abordamos en este artículo son: El Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSDI) y Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Estos tienen diferentes normas respecto al historial laboral y los ingresos, y ofrecen diferentes niveles de prestaciones y cobertura médica. Sin embargo, las reglas médicas estándar para probar la incapacidad son las mismas para ambos.

• Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSDI): El SSDI es un seguro que, mensualmente, paga prestaciones a las personas que cumplen con la definición de incapacidad establecida por la SSA y que han trabajado y aportado lo suficiente al sistema a lo largo de los años. Los hijos de estos trabajadores discapacitados, y sus viudos o viudas discapacitadas, también pueden cobrar prestaciones, siempre y cuando cumplan con ciertos requisitos. Si reúne los requisitos para el SSDI, también podrá recibir las prestaciones médicas brindadas por Medicare, 24 meses después de que usted sea aprobado para recibir los pagos del SSDI.
• Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI): El SSI hace pagos mensuales a las personas con ingresos y recursos limitados que son ciegas, incapacitadas o que tengan 65 años o más. Usted tiene que ser ciudadano de los Estados Unidos o cumplir con ciertos requisitos de inmigración. Los beneficios del SSI también pueden ir a niños incapacitados y ciegos. Usted no necesita haber trabajado para poder tener derecho al SSI. Las receptores de SSI pueden tener derecho a recibir cupones para alimentos/SNAP. Una vez reunidos los requisitos para recibir el SSI, usted percibirá prestaciones médicas a través del Medicaid, incluyendo medicamentos recetados.

¿Cómo hago la solicitud?

Para iniciar el proceso, tiene que presentar una solicitud. Se puede presentar una solicitud al Seguro Social de tres maneras:

• Por la Internet, en el sitio web del Seguro Social Solicite los beneficios por incapacidad-Adultos;
• En la oficina de su localidad (vaya al sitio web del Seguro Social, Búsqueda de las oficinas locales, utilizando el código postal para buscar la ubicación de una oficina); o
• Llamando gratuitamente a la SSA al 1-800 -772-1213; TTY 1-800 -325-0778.

La solicitud le pedirá mucha de información acerca de su condición médica, tratamiento, trabajo anterior y actividades diarias.

En el momento de presentar su solicitud, es muy importante que incluya la información de contacto de todos los médicos y centros médicos que haya visitado. La información médica completa es la clave de su éxito. Si usted no tiene la información de contacto de los médicos que le hayan tratado en el pasado, tal vez los pueda encontrar a través de la página web de la Asociación Médica Estadounidense DoctorFinder for Patients. Para localizar la información de contacto de un hospital en Nueva Jersey, puede ir al Directorio de la Asociación de Hospitales de Nueva Jersey.

Lamentablemente, el Seguro Social no siempre puede obtener sus historiales médicos, por lo que cuantos más registros pueda reunir y presentar usted mismo, mejor. Obtener pruebas médicas es la acción más valiosa que un representante puede llevar a cabo en su nombre. Puede ser difícil y, a menudo, requiere persistencia para obtener todos los historiales médicos necesarios a tiempo. Según las leyes del Estado de Nueva Jersey, una persona que solicita beneficios de SSI o SSDI o una persona que tiene ingresos anuales lo suficientemente bajos como para tener derecho a recibir otro tipo de asistencia estatal (como los beneficios SNAP, Asistencia General, TANF o Medicaid del Estado) tiene derecho a una copia gratuita de sus historiales médicos. Su médico u hospital tiene que proporcionarle una copia de sus historiales sin costo alguno, pero tal vez se le pida que firme una autorización para obtener sus informes médicos. Algunos centros médicos tienen sus propias autorizaciones, que solo se pueden obtener contactando directamente con el centro en cuestión.  

¿Cómo determina la Administración del Seguro Social si estoy incapacitado?

Primero, las solicitudes de SSI y SSDI se evalúan durante el nivel inicial de solicitud. Si usted no está asegurado bajo el programa SSID, su solicitud será denegada por una falta del estatus de "asegurado", sin que sus condiciones médicas sean evaluadas. La SSA sólo considerará su solicitud de SSI bajo esta situación. Tendrá que llenar varios formularios relacionados con la incapacidad y posiblemente se le pida que visite a los médicos de la SSA. Su caso será revisado por un adjudicador en los Servicios de Determinación de la Incapacidad (Disability Determination Services, DDS) para ver si usted tiene derecho a recibir prestaciones. Al considerar su solicitud, el adjudicador tiene que seguir cinco pasos, que se describen a continuación.

Primer Paso: La primera pregunta que el Seguro Social le hará es si usted está trabajando o no. En contra de lo que popularmente se cree, usted puede trabajar de forma limitada y recibir prestaciones por incapacidad. Sin embargo, no puede ganar más de una cantidad de dinero determinada (lo que se conoce como trabajo sustancial y lucrativo – Substantial Gainful Activity, SGA). Además, si no está trabajando, tiene que tener cuidado de no dar la impresión de que aún está en condiciones de llevar a cabo un trabajo sustancial y lucrativo, y estar preparado para contestar cualquier pregunta que surja respecto al trabajo que aún puede realizar y sobre por qué no puede hacer más de este trabajo u otro. En la página web del Seguro Social Un trabajo sustancial y lucrativo, puede averiguar el monto en dólares para SGA.

Segundo paso: Una vez que la SSA determina que usted no está trabajando, en el segundo paso se pregunta si usted tiene o no una “incapacidad grave”. Una “incapacidad o combinación de incapacidades no es grave si no limita significativamente su capacidad física o mental para realizar actividades laborales básicas”. Aunque se utiliza el término “grave”, una condición no necesita ser extremadamente limitante para que usted pueda superar este segundo paso. No es difícil cumplir con este segundo paso, siempre que su condición se prevea que durará por lo menos un año o que le acabe causando la muerte, y que limite su capacidad para llevar a cabo actividades laborales. La mayoría de los solicitantes tienen por lo menos una incapacidad grave.

Tercer paso:  A diferencia del último paso que determina si usted tiene una incapacidad grave, este tercer paso es muy difícil de cumplir. Sin embargo, si usted no cumple con este paso, su solicitud aún puede ser aprobada. Este paso le pregunta si su incapacidad es lo suficientemente grave como para que se corresponda o sea igual a las de la Lista de Incapacidades. La lista de incapacidades es una lista recopilada por el Seguro Social que contiene la mayoría de las enfermedades y trastornos mentales que probablemente causen incapacidad, y el nivel de gravedad requerido para demostrar la existencia de la incapacidad. En el sitio web del Seguro Social puede encontrar la Lista de incapacidades para adultos y niños. Cumplir con los criterios de inclusión en la lista del Seguro Social puede ser difícil. A pesar de que hay otros dos pasos en el proceso, la oficina del DDS a menudo denegará su solicitud si su incapacidad no aparece en la lista, obligándole a comparecer ante un juez de derecho administrativo para que revise su solicitud.

Cuarto Paso: El Cuarto paso pregunta si usted puede regresar a alguno de sus trabajos anteriores. En general, esto se refiere a algún trabajo que haya desempeñado en los últimos 15 años. Si llega a este paso, es importante tener un dictamen médico sobre su capacidad funcional residual (Residual Functional Capacity, RFC) expedido por su médico, psiquiatra o psicólogo. Una evaluación para determinar su RFC indicará en detalle todas las limitaciones que tenga como resultado de sus incapacidades físicas y mentales. En general, se utilizan evaluaciones RFC separadas para evaluar las funciones físicas y mentales. Una evaluación RFC es importante, porque si esta muestra que usted no puede satisfacer las exigencias de su empleo anterior, le será más difícil al adjudicador denegar su solicitud en esta etapa. Tanto para esta etapa como para la siguiente, los trabajos se dividen generalmente en niveles dependiendo de la cantidad de exigencias físicas que se deben enfrentar para poder llevarlos a cabo. Estas categorías son: trabajo sedentario (se realiza sentado), liviano, mediano y pesado. Si no logra hacer que su médico llene un cuestionario RFC, podría pedirle que le escriba una carta, y pídale que sea lo más detallado posible al describir sus limitaciones reales. Una opinión RFC física estándar debe incluir (pero no limitarse a) información acerca de cuánto peso puede levantar, cuánto tiempo puede estar de pie, cuánto puede caminar, y cuánto tiempo puede estar sentado. En el caso de una incapacidad mental, es importante añadir detalles sobre su capacidad para seguir instrucciones, concentrarse en una tarea, recordar información importante, llevarse bien con los compañeros y supervisores, y realizar las actividades diarias a un ritmo regular.

Quinto Paso: El último paso, si usted no puede cumplir con las exigencias físicas y mentales de su trabajo anterior, es el de considerar si existe algún otro trabajo que usted pueda hacer. En este paso se tiene en cuenta una combinación de factores, que incluyen su edad, salud física y mental, educación e historial laboral.

¿Qué puedo hacer si me niegan las prestaciones por incapacidad?

Si se le niegan las prestaciones por incapacidad, puede presentar una apelación comunicándose libre de costo con la SSA llamando al 1-800-772-1213, visitando la oficina de la SSA que le corresponda, o visitando la página web de la SSA Cómo apelar una decisión.

Si le deniegan su solicitud inicial, usted puede apelar la decisión presentando lo que se llama una solicitud de reconsideración. En el nivel de reconsideración, usted tendrá la posibilidad de presentar nuevas pruebas y se volverá a revisar su solicitud de incapacidad. Las solicitudes en los niveles inicial y de reconsideración son manejadas por los Servicios de Determinación de Incapacidad (Disability Determination Services, DDS).

Si en el nivel de reconsideración le deniegan su solicitud, puede solicitar una audiencia ante la Oficina Administrativa de Audiencias (Office of Hearing Operations, OHO). Si usted solicitó una audiencia, recibirá un aviso con la fecha y hora de la audiencia, y que debe indicar si el Juez planea que algún experto (médico o vocacional) testifique durante la misma. Si ellos planean presentar algún experto y usted todavía no tiene representación legal, debe considerar contratar a un abogado en este momento.

En este nivel, su caso será visto por un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ). Una audiencia ante un juez de derecho administrativo es un proceso informal que puede hacerse en persona en una oficina de audiencias, por teléfono o por videoconferencia. Este es el único paso en el proceso en el cual usted testificará en vivo ante un juez de derecho administrativo. El juez le hará preguntas acerca de su trabajo anterior, condiciones médicas, limitaciones, tratamiento, medicación y actividades diarias. Es importante dar respuestas directas que expliquen todas las limitaciones que tiene. Si es posible, debe tratar de dar ejemplos de la vida real respecto a la forma en que sus incapacidades lo limitan. Las posibilidades de ganar son más altas en este nivel, pero serían mucho más elevadas si tiene representación legal.

Después de una audiencia, el juez normalmente emitirá una decisión escrita. La decisión puede ser totalmente favorable, parcialmente favorable o desfavorable. Si recibe una decisión que no es totalmente favorable, es posible que quiera considerar presentar una apelación ante el Consejo de Apelaciones. En el Consejo de Apelaciones, se revisará su caso para ver si el juez de derecho administrativo cometió algún error. La Administración del Seguro Social maneja tanto la Oficina Administrativa de Audiencias (OHO) como el Consejo de Apelaciones. Si en el Consejo se le deniega su apelación, usted puede apelar su caso ante el tribunal federal (un sistema que no está asociado con la SSA ni regido por sus reglas). Sin embargo, representarse a sí mismo en esta etapa es algo muy difícil, y puede ser mejor dejarlo en manos de un representante experimentado que esté de acuerdo en aceptar su caso. Si usted tiene cualquier pregunta acerca de cómo presentar una apelación por su cuenta o cualquier otra cuestión relacionada con la incapacidad, puede llamar a LSNJ-LAW^SM, la línea directa gratuita de asistencia jurídica de Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado, marcando el 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529), de lunes a viernes, de las 8:00 de la mañana, hasta las 5:30 de la tarde. La línea directa no cobra por los servicios que brinda, pero hay algunas reglas en cuanto a la elegibilidad.

¿Dónde puedo ir si necesito más ayuda?

• El sitio web de la Administración del Seguro Social, proporciona más información que cualquier otra fuente de información gratuita en internet. (Si no tiene acceso a la Internet, muchas bibliotecas locales ofrecen acceso gratuito). En particular, los siguientes documentos están disponibles en la página web del Seguro Social:
  
  
• El Código de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR). La parte 404 del título 20, se refiere al SSDI. La parte 416 del título 20, se refiere al SSI. Usted puede utilizar el CFR para buscar cuáles son las reglas que la SSA tiene que seguir para determinar si usted está incapacitado.
  
  
• Resoluciones del Seguro Social (Social Security Rulings, SSR). Un SSR es una decisión del Seguro Social que ofrece una orientación sobre cómo se deberían manejar las situaciones comunes. Por ejemplo, si usted tiene una incapacidad mental, la SSR 85-15 enumera qué tipo de limitaciones tendría que presentar para ser incapacitado, si no cumple con los criterios de inclusión en la lista de referencias.
  
  
• HALLEX (Manual de Audiencias, Apelaciones y Litigios – Hearings, Appeals and Litigation Law Manual). El HALLEX es el manual de las normas y procedimientos utilizados por el Seguro Social para proporcionar orientación sobre la forma en la que los funcionarios de la SSA deben gestionar las apelaciones. Por ejemplo, según la sección I-2-2-10 del HALLEX, todos los asuntos que se decidirán en la audiencia deben aparecer en la notificación de audiencia. Este requisito es para asegurar que usted tendrá el tiempo suficiente para preparar su respuesta o para recopilar pruebas.
  
  
• POMS (Guía de Sistema de Procedimientos Operacionales – Program Operations Manual System). El POMS es el manual que contiene las normas y procedimientos de la Administración del Seguro Social que se aplica a todas las solicitudes iniciales y reconsideraciones manejadas por el DDS.
  
  
• El Manual de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration’s Handbook) proporciona información completa acerca de los diferentes programas de beneficios.
  
  
• Considere contratar a un abogado o a un representante experimentado tan pronto como sea posible en el proceso. Los reclamantes que están representados ganan sus casos mucho más a menudo que aquellos que no lo están. Dependiendo de sus ingresos, usted podría recibir servicios jurídicos gratuitos. Pero si no, y necesita contratar a un abogado privado, por lo general no tiene que pagar los honorarios del abogado por adelantado. A menudo, los abogados particulares sólo reciben el pago de sus honorarios si se aprueba su caso, y entonces la Administración del Seguro Social (SSA) automáticamente retendrá y deducirá los honorarios del abogado de su dinero de la adjudicación que le asignaron.
  
  
• Si no puede costearse alguien que lo represente, hay muchos programas que, si cumple con ciertos requisitos de elegibilidad e ingresos, le proporcionarán representación legal gratuita. Su programa local de Servicios Legales le puede ayudar. Usted puede encontrar un programa de Servicios Legales cerca de usted, o puede llamar a la línea directa gratuita de asistencia jurídica de Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado, LSNJ-LAW^SM marcando el 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529).
  
  
• Si usted está recibiendo ayudas de la asistencia pública (GA o TANF), también puede llamar al Proyecto de los Servicios Legales de Nueva Jersey para el SSI (Supplemental Security Income – Seguridad de Ingreso Suplementario) para obtener representación en su solicitud de SSI o SSDI. Puede comunicarse con el proyecto SSI llamando al 1-877-576-5774.

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Esta información se actualizó el: Jun 16, 2022