Pacientes suyos que soliciten asistencias del Seguro Social por Incapacidad (SSD) y de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) necesitan  que usted les proporcione información médica para probar sus reclamaciones. En estas circunstancias es fundamental el recibir dicha Información médica. Sin esta, los pacientes en estados críticos pueden perder acceso a las necesidades más básicas de la vida diaria, tales como fuentes fiables de alimentación adecuada, vivienda y atención médica. Los pacientes que evidentemente no son capaz de mantener un trabajo, pero que no pueden obtener documentación médica a tiempo, pueden encarar un desastre económico y la pérdida de auxilios brindados por una red de seguridad que ellos necesitan para subsistir.

Teniendo en cuenta todo lo que sus pacientes indigentes están arriesgando, usted puede ofrecer un gran servicio al proporcionar la información que estos necesitan. Esta presentación se centrará en cómo hacerlo de una manera eficiente, efectiva y ética.

El Seguro Social por Incapacidad y Seguridad de Ingreso Suplementario

I. Introducción. ¿Cuáles son los programas del Seguro Social para las personas con discapacidades?

La Administración del Seguro Social tiene dos programas básicos que proporcionan seguro médico y prestaciones mensuales en efectivo para personas con discapacidades. El primero, llamado Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) está disponible para menores de edad y adultos con bajos ingresos y recursos. En Nueva Jersey, los beneficiarios del SSI pueden recibir un auxilio económico mensual máximo y el seguro de salud Medicaid. El segundo, llamado Seguro Social por Incapacidad (SSD), es para la personas que han trabajado un tiempo determinado y, a veces, para sus dependientes. Los beneficiarios del SSD reciben auxilios mensuales en efectivo en una cantidad basada en los ingresos anteriores y, después de un período de espera de 24 meses, reciben el seguro de salud Medicare. Ambos programas exigen la presentación de una prueba que hay una discapacidad. Para tomar las decisiones respecto a las peticiones, l Seguro Social toma en cuenta la información médica, vocacional y educacional.

II. ¿Cuál es el estándar del Seguro Social respecto a una discapacidad?

El estándar de los programas del SSI y SSD para aceptar una discapacidad en un adulto exige que el solicitante no sea apto para participar en una "actividad de trabajo sustancial y lucrativa" debido a una discapacidad mental y/o física que ha durado o durará por lo menos 12 meses. Alguna forma de trabajo puede ser permisible siempre y cuando no sea demasiada.

El Seguro Social tiene un método de cinco pasos para determinar una discapacidad:

• Primer paso: ¿Se encuentra el solicitante trabajando a niveles “substanciales”?
  Si es así, niegue la solicitud. Si no es así, proceda al segundo paso.
• Segundo paso:¿Tiene el solicitante una discapacidad “grave” (un estándar relativamente fácil)?
  Si es así, proceda al tercer paso. Si no es así, niegue la solicitud.
• Tercer paso: ¿Cumple el solicitante o substancialmente cumple con los requisitos de una de las discapacidades en la “lista de discapacidades” del Seguro Social?
  Si no es así, se aprueba la solicitud. Si no es así, proceda al cuarto paso.
• Cuarto paso: ¿Puede el solicitante llevar a cabo trabajos similares a los anteriores ?
  Si  es así, se niega la solicitud. Si no es así, proceda al quinto paso.
• Quinto paso: ¿Puede el solicitante hacer cualquier otro trabajo que exista en un gran número en la economía nacional o local?
  Si  es así, se niega la solicitud. Si no es así, se aprueba la solicitud.

Al evaluar un caso en el cuarto y quinto paso, el Seguro Social determina la máxima Capacidad Funcional Residual (RFC por sus siglas en inglés) física y mental del solicitante para realizar actividades relacionadas con el trabajo. La capacidad funcional RFC se refiere a la mayoría de actividades que el individuo todavía es capaz de realizar a pesar de las limitaciones funcionales derivadas de todos sus impedimentos. Para tomar una decisión, el Seguro Social entonces compara el perfil de las capacidades con los requisitos de los trabajos anteriores y otros trabajos.

Ejemplos de actividades físicas relacionadas con el trabajo incluyen: sentarse, pararse, caminar, levantar objetos, empujar, jalar, alcanzar  y manipular objetos. Para llegar a una determinación final, también se consideraran las actividades postulares tales como agacharse, acuclillarse, inclinarse, equilibrarse, arrodillarse, trepar y gatear . El Seguro Social también puede considerar la habilidad de encarar los peligros y exposiciones ambientales (temperatura, olores, etc.).

Ejemplos de actividades mentales relacionadas con el trabajo incluyen: la habilidad para concentrarse, persistencia con una tarea, tolerar el estrés, recordar las tareas, entender y seguir instrucciones, interactuar con otras personas ( tales como los compañeros de trabajo, supervisores y el público en general), mantener un horario, etc.

La capacidad funcional RFC no es lo que una persona puede hacer de vez en cuando, sino lo que una persona puede hacer "de forma regular y continua ... 8 horas al día, durante 5 días a la semana, o un horario laboral equivalente" en un empleo competitivo (SSR 96 - 8P). Así,en algunos casos, una persona que sólo es capaz de trabajar a tiempo parcial aún puede ser apta para recibir estas prestaciones.

El programa infantil de SSI por discapacidad tiene un estándar diferente, el cual no se describe aquí.

III. ¿De qué forma puede ayudar un proveedor de atención médica?

Usted puede ayudar a su paciente al completar los formularios para dar un informe de la discapacidad, al presentar narrativas  bien elaboradas y al mantener registros detallados y legibles del tratamiento brindado.

A. ¿Por qué debe llenar un informe de discapacidad?

Si usted trata a pacientes que están solicitando ante los programas SSD y SSI, es probable que el Seguro Social y/o por el abogado de su paciente le pida que complete los formularios. Al considerar si llena los formularios, recuerde lo siguiente:

1. Es muy importante para su paciente

A menudo su informe es la prueba más importante en una solicitud del SSD o SSI. Un informe bien escrito puede ayudar a legitimar una reclamación por discapacidad, por lo contrario, un informe mal escrito (o la falta del mismo) puede arruinar una solicitud legitima, poniendo al paciente en una situación difícil. Los riesgos que el paciente corre son graves, incluyendo el riesgo de no tener un acceso oportuno a la atención médica adecuada para el paciente mismo y su familia, al igual que, no tener los ingresos suficientes para cubrir las necesidades básicas suyas y de su familia. A veces, los encargados de adjudicar el Seguro Social les ponen estrictos límites de tiempo a sus pacientes para proporcionar tales pruebas, por lo que estos pueden parecer estar desesperados.

2. Le ahorra tiempo a usted y a su personal

Por supuesto, el tiempo es un bien escaso en las ajetreadas prácticas de la medicina. El proveer la documentación correcta inicialmente puede evitarle a sus pacientes muchos meses de retraso y ahorrarle a usted y a su personal el tiempo y el esfuerzo de tener que presentar documentación adicional durante las apelaciones. Con regularidad, los pacientes que están siendo representados por un abogado pueden facilitar el trabajo del proveedor de atención médica al proporcionar formularios diseñados para sus casos en especial, los cuales pueden guiarlo en la documentación adecuada de una reclamación bajo las complejas reglas del Seguro Social.

3. Se necesita que dé su opinión

Sin la opinión profesionalmente articulada del proveedor de tratamiento médico, muchas reclamaciones legítimas por discapacidad pueden perderse o retrasarse durante largas apelaciones. Los adjudicadores tienen que dar un gran valor a la opinión del proveedor de atención médica siempre y cuando esta tenga una base médica adecuada. Sin embargo, si no existe una base evidente para la formulación de la opinión, el Seguro Social puede hacer caso omiso de la misma. Por esa razón, dichos funcionarios con regularidad ignoran:

• Las declaraciones vanas tales como que el "paciente es discapacitado"
• Los formularios de discapacidades para otros programas como  el bienestar público o la compensación laboral o (porque los estándares de discapacidad no son los mismos)
• Las referencias a historiales médicos que no contienen una explicación adecuada.

Con regularidad, un buen formulario pide que dé su opinión acerca de las limitaciones mentales y físicas. Algunos profesionales médicos se muestran reacios a ofrecer estas opiniones porque evaluaciones fisiatricas, de la capacidad funcional o pruebas psicométricas suelen proporcionar dicha documentación. Sin embargo, los solicitantes indigestes  del SSI y el SSD no tienen acceso a estas evaluaciones. Esta información es importante porque el médico a cargo puede ser la única fuente de conocimiento disponible para proporcionar información crítica necesaria acerca de la razonabilidad de las alegadas limitaciones del paciente.

4. Consejos para llenar los formularios

Una forma efectiva en la que puede documentar una limitación es el establecer las limitaciones alegadas por su paciente, siempre y cuando estas sean razonables y compatibles con su estado de salud. Las reglas del Seguro Social permiten la consideración de dolores y otros síntomas subjetivos, siempre y cuando sean compatibles con una evidencia médica. Los formularios le permiten proporcionar dicha información.

Pregúnteles a sus pacientes por qué creen que no pueden sostener un trabajo a tiempo completo. ¿Por qué perdieron su último empleo? ¿Son las limitaciones reportadas por el paciente razonables y coherentes con su(s) condición(es) médica(s)? Si es así, usted puede documentarlas.

Tómese un momento adicional para documentar la base de sus opiniones en el formulario. Explique qué condición(es) médica(s) pudo(pudieron) haber causado las limitaciones del paciente, y qué evidencia médica documenta tal(es) condición(es) médica(s).

Si un abogado fue quien solicitó el formulario, una breve llamada telefónica a este le puede ser útil. El abogado debe conocer las limitaciones que su paciente declara en su solicitud de discapacidad.

B. Escriba un informe narrativo para documentar la discapacidad

Si no hay algún formulario disponible, puede enviar un informe que contenga la siguiente información:

• La duración de la relación terapéutica y la frecuencia de los exámenes: generalmente, un adjudicador del Seguro Social dará más valor a la opinión de un profesional médico si hay un historial completo del tratamiento.
• La especialidad y experiencia del profesional médico: las opiniones de los especialistas en su área de especialidad tienen derecho a que se les dé una mayor consideración.
• El diagnóstico y pronóstico.
• Los signos y síntomas: Mientras más detallado, mejor. Debería incluir cualquier información disponible sobre la frecuencia y duración de los síntomas que pueda tener un impacto en un horario  laboral.
• Opinión sobre si la condición médica del paciente satisface la descripción de una discapacidad en la "lista de discapacidades”. El Seguro Social tiene una lista de impedimentos que considera son discapacitantes. Si su paciente cumple con los requisitos de una de las condiciones mencionadas, entonces él / ella puede encontrarse inhabilitado. Las listas están disponibles en: 
  
  Evaluador de Discapacidad bajo el Seguro Social (del sitio web del Seguro Social)
  • Lista de deficiencias – Listado para adultos
  • Lista de deficiencias – Listado para menores
    
    
  Un médico puede revisar la lista correspondiente a la condición del paciente y luego documentar en un informe si el paciente cumple con los requisitos. Sin embargo, si el paciente no cumple con los requisitos de la lista, él o ella todavía puede encontrarse inhabilitado (véase pasos 4 y 5).
  
• Liste las limitaciones físicas y mentales que presenta el paciente y que son razonables y compatibles con su(s) condición(es) médica(s). Al igual que en el caso de los formularios, la opinión del paciente es importante para establecer limitaciones de reclamos y usted cumple un papel importante en la documentación de cuales de esos son fiables y compatibles con sus condiciones médicas.
• Base médica para los hallazgos. Usted juega un papel importante al “conectar todo” para el adjudicador del Seguro Social, explicando qué condición(es) médica(s) pudiese haber provocado que el paciente haya presentado su reclamo por limitaciones razonables, y qué evidencia médica documenta que su paciente presenta tales condiciones médicas.
• La duración prevista: El Seguro Social espera que la condición tendrá que durar por lo menos 12 meses.

Ejemplos de los informes médicos que se utilizan para documentar la discapacidad están citados al final de este documento. Vea la plantilla de informe médico narrativo para la solicitud del Seguro Social por discapacidad.

C. Mantenga notas del tratamiento que sean específicas y legibles

Los adjudicadores del Seguro Social revisarán meticulosamente los expedientes médicos para determinar si son consistentes con los reclamos de su paciente. Si las notas del tratamiento no están bien documentadas, algunos adjudicadores incorrectamente concluirán que la falta de notas detalladas sobre los síntomas actuales del paciente significa que el paciente no tenía ningún problema.

Por otra parte, las notas del tratamiento fáciles de leer que describan con precisión los síntomas del paciente pueden ser útiles en la documentación de la discapacidad. Información acerca de la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas episódicos puede ser especialmente útil (convulsiones, migrañas, ataques de dolor severo, episodios psicóticos, etc.). La documentación de los factores que agravan los síntomas también pueden ser útiles (actividades físicas ,estrés, que agravan el dolor, etc.).

D. La importancia de entregar la información con prontitud.

Las personas que pierden sus casos legítimos por discapacidad por falta de documentación adecuada pueden enfrentar grandes dificultades. Recientemente, los retrasos en las apelaciones han incrementado en las oficinas del Seguro Social. Los solicitantes a quienes se les niegan los casos durante los dos primeros niveles del proceso tendrán que esperar más de un año por una audiencia para la decisión. Hemos visto que durante este periodo, a algunos solicitante perder todos sus bienes, quedarse sin hogar, o hasta peor. Esto resalta la importancia de proporcionar información médica eficaz y oportuna para ayudar a que pacientes documenten sus reclamaciones.

Consideraciones prácticas y éticas

¿Qué debe hacer si un paciente le pide que complete un informe para el Seguro Social por discapacidad y usted no cree que él / ella es discapacitado(a)? Por supuesto que en esa situación, usted no debe certificar que una persona es discapacitada. Pero hay algunas cosas que usted puede hacer legítimamente para ayudar a su paciente.

Si su paciente presenta algunas limitaciones, documéntelas incluso si usted cree que estas no le impedirían desempeñar todo tipo de trabajo. Esto puede ayudar a evitar que el paciente intente llevar a cabo tareas laborales que podrían ser médicamente contraindicadas y que podrían empeorar su situación medica. Enviar a su paciente a la agencia de rehabilitación vocacional más cercana podría ayudarle a determinar si hay algún trabajo que en realidad se encuentra dentro de sus capacidades educativas, vocacionales y médicas documentadas. Si hay otros médicos tratando al paciente, indique en el informe si es posible consultarlos para tener un entendimiento completo del caso.

Además, documente cualquier arreglo especial que el paciente pueda necesitar para poder trabajar. La Red de Acomodación en el Empleo (enlace a continuación) es un buen recurso para obtener dicha información.

Los recursos disponibles

O'Connel, J., M.D., et.al., Documentado discapacidades: Estrategias simples para los proveedores médicos (de la Organización Nacional de Representantes de Solicitantes del Seguro Social) - contiene información mucho más detallada sobre este tema y ejemplos de cartas escritas por médicos.

El sitio Web del Seguro Social

Evaluador de Discapacidad bajo el Seguro Social (del sitio web del Seguro Social)

• Lista de deficiencias – Listado para adultos
• Lista de deficiencias – Listado para menores

División para los Servicios de Rehabilitación Vocacional en Nueva Jersey

New Jersey One Stop Career Centers (del Departamento estatal de Trabajo y Desarrollo de la Fuerza Laboral).

Red de acomodación en el empleo

Renuncia de responsabilidades: Las descripciones de los programas de SSI y SSDI contenidas en este documento son las más básicas y son resumidas por razones de brevedad. Las reglas completas son mucho más complejas y algunas de las reglas mencionadas tienen sus excepciones. Por favor consulte con un abogado para obtener asesoramiento legal en cualquier caso particular. (CONTINUE)

La plantilla de un informe médico narrativo para la solicitud del Seguro Social por discapacidad.

El paciente: [Nombre del paciente]

El Número del Seguro Social: [Número del Seguro Social del paciente]

A quien corresponda:

Estoy escribiendo este reporte en nombre de mi paciente [nombre del paciente]. Soy [indique brevemente sus credenciales y especialidad médica]. He tratado a este paciente desde [fecha en la que empezó a tratar al paciente] y la frecuencia del tratamiento es de [frecuencia del tratamiento].

El paciente a sido diagnosticado con [liste los diagnósticos]. Este diagnostico es respaldado por [indique los hallazgos respaldando el diagnostico].

El tratamiento del paciente ha consistido en [describa tratamiento y respuesta].

Estas limitaciones se encuentran razonablemente relacionadas con las condiciones medicas del paciente porque [describa la conexión entre las condiciones y limitaciones médicas diagnosticadas]. El paciente cumple con los criterios del Seguro Social [indique el número del listado si es aplicable], como se indica en [describa la evidencia satisfaciendo los requisitos del listado].

El paciente cumple con los criterios del Seguro Social [indique el número del listado si es aplicable], como se indica en [describa la evidencia satisfaciendo los requisitos del listado].
(vea Lista de deficiencias – Listado para adultos (del sitio web del Seguro Social)).

El diagnostico del paciente es [liste el diagnostico y su opinión sobre la habilidad del paciente para mantener un trabajo competitivo a tiempo completo].
atentamente,

[Su nombre] ​​​​​​

Esta información se actualizó el: Jun 15, 2015