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Servicios integrados a través de NJ FamilyCare

En Nueva Jersey el seguro médico Medicaid se considera como parte del programa NJ FamilyCare. Esto incluye los diferentes programas que abarca el Medicaid. Una vez esté inscrito en un programa de Medicaid, tiene el derecho de recibir todos los servicios médicos que necesite.  El Medicaid de NJ, ofrece una amplia gama de servicios, incluyendo visitas al doctor, al hospital, atención a la salud mental, salud oral, terapia física, planeación familiar, medicamentos con prescripción, entre otros.  Los servicios disponibles para los menores de edad son particularmente completos gracias a los requerimientos del Programa para la evaluación temprana y periódica, el diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés). Como receptor de Medicaid de Nueva Jersey, no le pueden cobrar un deducible, un co-pago, ni ningún otro costo por cualquier servicio.

Cómo escoger su plan médico con Medicaid

Si usted tiene Medicaid en NJ, su cuidado médico será administrado generalmente por una compañía privada de seguro médico que tenga un contrato con la agencia de Medicaid en NJ.   En la actualidad, cinco compañías proporcionan cobertura de Medicaid en Nueva Jersey a través de una Organización de Atención Administrada (MCO, por sus siglas en inglés), a las cuales se les llama usualmente HMO, (Organización para el mantenimiento de la salud). Estas son:

Aetna Better Health
Amerigroup
Horizon NJ Health
United Healthcare Community Plan
WellCare

Su cobertura por parte de la MCO debe empezar el primer día del mes después de que se le apruebe su solicitud de Medicaid.

Cuando se inscriba en Medicaid, podrá escoger su plan. Si ya está viendo a un doctor, llame a su oficina y pregunte cuál Medicaid MCO (HMO) plan aceptan. También puede revisar el directorio de proveedores del plan (descrito en más detalle más adelante) para ayudarle a escoger el plan que más le convenga. Si usted no elige un plan, se le asignará uno.

Tiene derecho a cambiar su plan en cualquier momento por cualquier razón. También tiene el derecho de cambiar su plan sin ninguna causa dentro de los 90 días posteriores a partir de la inscripción inicial y cada 12 meses después de esta.  Si desea cambiar de plan, llame a NJ FamilyCare, al 1-800-701-0710.

Carné de Medicaid

Una vez se haya inscrito en Medicaid, va a recibir una tarjeta azul y blanca de identificación de los beneficios médicos (HBID, por sus siglas en inglés) brindados por el estado de Nueva Jersey (sample Health Benefits Identification Card)  con su número de Medicaid incluido.  Debe guardarla en un lugar seguro, pero por lo general no la necesitará para recibir cuidado médico. Además, una vez esté inscrito en una MCO de Medicaid, debe recibir un carné por correo de la compañía, el que debe presentar cada vez que necesite asistencia médica, incluyendo visitas al doctor, exámenes de laboratorio o radiológicos, cuidado hospitalario, etc.

Puede que haya una brecha entre la fecha de su elegibilidad para Medicaid y la cobertura de una MCO. Puede haber otros momentos en donde usted continúe siendo elegible para recibir Medicaid, pero por alguna razón pierde su cobertura MCO. Si tiene gas tos médicos durante estos períodos- por ejemplo, una visita a la sala de emergencias o una prescripción - y tiene su tarjeta HBID, pídale al prestador de servicios que le envíe la factura a Medicaid en virtud de la tasa por servicio o “fee for service” (FFS, por sus siglas en inglés). Si no tiene la tarjeta con usted y no le es posible convencer al proveedor de enviar la cuenta de cobro a FFS, puede ser que todavía le reembolsen cualquier costo en que haya incurrido. Si el prestador de servicios es un proveedor FFS de Medicaid, y usted se presenta más adelante con su tarjeta HBID, deben reprocesar sus cobros a través de Medicaid y pagarle lo que usted canceló.

Cómo usar su plan de seguro de Medicaid

Cuando pida una cita médica, tenga en cuenta en usar el nombre especifico del plan médico que tiene.  Los doctores que aceptan el plan de seguro médico Horizon Blue Cross Blue Shield, por ejemplo, puede ser que no acepten el equivalente de Medicaid Horizon NJ Health. Es frustrante llegar a una cita médica y que le digan que el doctor no acepta este plan de seguro médico.

Dejar claro que usted está en un plan Medicaid HMO también lo protege de que el doctor le cobre "el saldo restante”. Si la oficina del doctor tiene conocimiento que usted tiene un plan de Medicaid en el momento de su visita, no le puede enviar una factura, incluso si el plan no cubre todos los cargos. Algunas veces la oficina del doctor le puede enviar una factura por equivocación. En ese caso debe llamar a la oficina y explicar que tiene Medicaid. Si se rehúsan a ajustar la factura, llame al número de servicio al usuario correspondiente a su MCO y ellos se pondrán en contacto con la oficina del doctor por usted.

Cómo encontrar doctores que acepten su plan médico de Medicaid

Todas las MCO le piden que elija a un médico de cuidado primario, por lo general en la especialidad de medicina familiar, medicina interna (adultos solamente), o pediatras (niños solamente). Usted tiene el derecho a escoger su doctor de cuidado primario. Si no lo escoge, se le asignará uno. Usted puede cambiar su doctor primario en cualquier momento, incluso a mediados de mes. Si usted va a un doctor de cuidado médico primario diferente al que tiene asignado (por lo general, se encuentra impreso en su carné) a este proveedor no se le pagará por su visita. Puede ser que se rehúsen a atenderle por esta razón. Sin embargo, puede llamar al departamento de servicio al cliente de la oficina del doctor, y cambiar su doctor asignado. Escriba el número de referencia de la llamada cuando la haga, para que tenga prueba de que la hizo.

Es de gran ayuda revisar la lista de proveedores que cada plan debe mantener, al momento de escoger a un doctor de cuidado primario. Esta lista incluye doctores de cuidado primario y otros proveedores que hacen parte de la red de prestadores de servicios del plan médico. Al final de este artículo encontrará enlaces para cada plan.  Sin embargo, estas listas no siempre están al día, así que es mejor llamar al proveedor primero para confirmar que participan en el MCO de su plan de Medicaid y que están aceptando nuevos pacientes.

Cuando necesite un especialista, debe revisar primero si existe uno adecuado que acepte su plan. Su doctor primario le puede ayudar a encontrar el especialista adecuado y le puede informar si necesitará un volante médico para esto. En algunas ocasiones, puede ser que el especialista que usted necesita no participe en su plan. Esto puede ser porque no hay uno que esté a una distancia lo suficientemente cerca a usted o porque no existe un especialista en la red del plan que cuente con la habilidad y conocimiento requeridos para tratar su condición.

En ese caso, su MCO sigue estando en la obligación de proveerle el servicio que requiere por parte de un proveedor que no participe en su plan. La oficina de su doctor primario debe estar disponible para llamar al seguro médico y ayudarle a encontrar el especialista adecuado. Puede ser que el seguro médico acceda a que le atienda un especialista que no se encuentra en su red, si usted obtiene una aprobación previa para el tratamiento; pero si el seguro se niega a prestárselo, usted tiene el derecho a refutar esta decisión.

Directorio de proveedores de MCO de Medicaid

Aetna Better Health: Herramienta de búsqueda en línea, Directorios por condados
Amerigroup: Herramienta de búsqueda en línea
Horizon NJ Health: Herramienta de búsqueda en línea
United Healthcare Community Plan: Herramienta de búsqueda en línea
WellCare: Herramienta de búsqueda en línea

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Esta información se actualizó el: Jan 24, 2023