Servicios integrales a través de NJ FamilyCare

Todos los programas de Medicaid en Nueva Jersey se llaman NJ FamilyCare. Medicaid tiene muchos programas, cada uno con diferentes criterios en cuanto a los requisitos necesarios para poder acceder a ellos. Una vez esté inscrito en un programa de Medicaid, tiene el derecho de recibir todos los servicios médicos que necesite. El Medicaid de NJ, ofrece una amplia gama de servicios, incluyendo visitas al doctor, al hospital, atención a la salud mental, salud bucodental, fisioterapia, planeación familiar, medicamentos con prescripción, entre otros. Los servicios disponibles para los menores de edad son particularmente completos gracias a los requerimientos del Programa para la evaluación temprana y periódica, el diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés). Como beneficiario de Medicaid de Nueva Jersey, no le pueden cobrar un deducible, un copago, ni ningún otro costo por cualquier servicio.

Cómo escoger su plan de seguro médico con Medicaid

Si usted tiene Medicaid en NJ, su atención médica generalmente será administrada por una compañía de seguros de salud privada que tiene un contrato con la agencia de Medicaid en NJ. En la actualidad, cinco compañías proporcionan cobertura de Medicaid en Nueva Jersey a través de una Organización de Atención Administrada (MCO, por sus siglas en inglés), a las cuales se les llama usualmente HMO (Organización para el mantenimiento de la salud). Estas son:

Aetna Better Health
Fidelis Care (anteriormente Wellcare)
Horizon NJ Health
United Healthcare Community Plan
Wellpoint (anteriormente Amerigroup)

Su cobertura por parte de la MCO debe empezar el primer día del mes después de que se le apruebe su solicitud de Medicaid.

Cuando se inscriba en Medicaid, podrá escoger su plan. Si ya está viendo a un doctor, llame a su oficina y pregunte qué plan de Medicaid MCO (HMO) aceptan. También puede revisar el directorio de proveedores del plan (descrito en detalle más adelante) para ayudarle a escoger el plan que más le convenga. Si usted no elige un plan, se le asignará uno.
Tiene derecho a cambiar su plan cuando quiera por cualquier razón. También tiene el derecho de cambiar su plan sin ningún motivo dentro de los 90 días posteriores a partir de la inscripción inicial y cada 12 meses a partir de entonces. Si desea cambiar de plan, llame a NJ FamilyCare, al 1-800-701-0710.

Tarjetas de Medicaid

Una vez se haya inscrito en Medicaid, debería recibir una tarjeta azul y blanca de identificación de los beneficios médicos (Health Benefits Identification, HBID) del estado de Nueva Jersey (sample Health Benefits Identification Card) con su número de Medicaid. Debe guardarla en un lugar seguro, pero por lo general no la necesitará para recibir atención médica. Además, una vez esté inscrito en una MCO de Medicaid, debe recibir una tarjeta por correo enviado por la compañía, que debe presentar cada vez que necesite asistencia médica, incluyendo visitas al doctor, exámenes de laboratorio o radiológicos, cuidado hospitalario, etc.

Puede que haya un intervalo de tiempo entre la fecha de vigencia de su elegibilidad para Medicaid y la de su cobertura por parte de una MCO. Puede haber otros momentos en los que usted continúe siendo elegible para recibir Medicaid, pero por alguna razón pierda su cobertura de la MCO. Si tiene gastos médicos durante estos períodos de tiempo - por ejemplo, una visita a emergencias o una prescripción médica - y tiene su tarjeta HBID, pídale a su prestador de servicios que le envíe la factura a Medicaid en base a un “pago por servicio” (fee for service, FFS). Si no tiene la tarjeta en ese momento y no le es posible convencer al proveedor que facture como FFS, puede ser que todavía pueda obtener el reembolso de cualquier costo en que usted haya incurrido. Si el prestador de servicios es un proveedor de Medicaid FFS, y usted se presenta más adelante con su tarjeta HBID, deben reprocesar sus cobros a través de Medicaid y reembolsarle lo que usted pagó.

Cómo usar su plan de seguro de Medicaid

Cuando pida una cita médica, asegúrese de usar el nombre específico del plan médico que usted tiene. Por ejemplo, los doctores que aceptan el plan de seguro médico Horizon Blue Cross Blue Shield, puede ser que no acepten el equivalente de Medicaid Horizon NJ Health. Es frustrante llegar a una cita médica y que le digan que el doctor no acepta ese plan de seguro médico.

Dejar claro que usted está en un plan Medicaid HMO también lo protege de que el doctor le cobre "el saldo restante”. Si la oficina del doctor sabe que usted tiene un plan de Medicaid en el momento de su visita, no le puede enviar una factura, incluso si el plan no cubre todos sus cargos. A veces, la oficina del doctor le puede enviar una factura por equivocación. En ese caso debe llamar a la oficina y explicar que tiene Medicaid. Si se niegan a ajustar la factura, llame al número de servicio al usuario de su MCO y ellos se pondrán en contacto con la oficina del doctor en su nombre. También puede llamar al Centro de Atención al Cliente de Asistencia Médica de su condado para obtener ayuda adicional.

Cómo encontrar doctores que acepten su plan de seguro de Medicaid

Todas las MCO le piden que elija a un médico de atención primaria, por lo general en la especialidad de medicina familiar, medicina interna (adultos solamente), o pediatras (niños solamente). Usted tiene derecho a escoger su doctor de atención primaria. Si no lo hace, se le asignará uno. Usted puede cambiar su doctor de atención primaria en cualquier momento, incluso a mediados de mes. Si usted va a un doctor de atención primaria diferente al que tiene asignado (por lo general está impreso en su tarjeta del seguro) a este proveedor no se le pagará por su visita. Puede ser que se nieguen a atenderle por esta razón. Sin embargo, puede llamar al departamento de servicio al cliente desde la oficina del doctor, y cambiar su doctor asignado. Escriba el número de referencia de la llamada cuando la haga, para que tenga alguna prueba de que la hizo.

Cuando tenga que elegir a un doctor de atención primaria, es de gran ayuda revisar la lista de proveedores participantes que cada plan debe mantener. Esta lista incluye doctores de atención primaria y todos los demás proveedores que forman parte de la red de prestadores de servicios del plan. Al final de este artículo encontrará enlaces para cada plan. Sin embargo, estas listas no siempre están al día, por lo que es mejor llamar al proveedor de la lista para confirmar que actualmente participa en su plan MCO de Medicaid y que están aceptando nuevos pacientes.

Cuando necesite un especialista, debe revisar primero si existe uno adecuado que acepte su plan. Su doctor de atención primaria le puede ayudar a encontrar el especialista adecuado y le puede informar de si será necesario que lo derive. En algunas ocasiones, puede ser que el especialista que usted necesita no participe en su plan. Esto puede deberse a que no hay un especialista participante que esté lo suficientemente cerca de usted o a que no existe un especialista en la red del plan que tenga la habilidad y conocimiento requeridos para tratar su condición.

En ese caso, su MCO sigue estando en la obligación de proporcionarle el servicio que requiere por parte de un proveedor que no participe en su plan. La oficina de su doctor de atención primaria debe estar disponible para llamar al seguro médico y ayudarle a encontrar el especialista adecuado. Puede ser que el seguro médico acceda a que le atienda un especialista que no se encuentra en su red, si usted obtiene una aprobación previa para el tratamiento; pero si el seguro se niega a prestárselo, usted tiene derecho a refutar esta decisión.

Directorio de proveedores de MCO de Medicaid

Aetna Better Health: Herramienta de búsqueda en línea
Fidelis Care: Herramienta de búsqueda en línea
Horizon NJ Health: Herramienta de búsqueda en línea
United Healthcare Community Plan: Herramienta de búsqueda en línea
Wellpoint: Herramienta de búsqueda en línea

Esta información se actualizó el: Dec 23, 2024