¿Qué puedo hacer si mi HMO se niega a cubrir un servicio que el médico quiere que reciba?
En Nueva Jersey, las personas que obtienen el seguro médico por medio de un plan médico administrado (tal como un HMO) tienen el derecho de apelar si el plan decide negar, cancelar o limitar su capacidad de obtener la atención necesaria. Todos los planes médicos tienen manuales disponibles indicando los servicios que no cubren. Un ejemplo de un servicio que muchas veces los seguros médicos no cubren es cualquier procedimiento que se proporcione sólo por razones estéticas. Pero la razón más común para que un HMO niegue algún servicio es usualmente porque decide que el servicio cubierto no es necesario por razones médicas, aun si el profesional médico de la persona inscrita lo recomienda. Dichas decisiones se pueden apelar y describiremos el proceso a continuación.
En Nueva Jersey, toda persona inscrita en un plan médico administrado también tiene el derecho a presentar una apelaciónante el seguro si no está conforme con la calidad de la atención que recibe, con su capacidad de visitar a algún profesional médico o recibir tratamiento rápidamente y por la mayoría de los asuntos relacionados a lo que cubre el plan. El profesional médico puede presentar una reclamación con el consentimiento escrito de la persona inscrita. El seguro entonces tiene 30 días, a partir de la fecha en que recibe la reclamación, para responder por escrito. (Aviso: Las organizaciones de seguro dental tienen que responder dentro de 15 días). La oficina estatal para los planes médicos administrados, que es parte del Departamento Estatal de Banca y Seguro, puede responder a la reclamación si el inscrito no está satisfecho con la solución que brinda el HMO. Véase Las reclamaciones a los planes médicos administrados (del Departamento de Banca y Seguro) para obtener más información.
¿Cómo presentar una apelación al plan médico administrado?
Según las leyes estatales, los HMOs y otras empresas de planes médicos administrados en el estado tienen que ofrecer un proceso interno de apelación de dos pasos e información sobre un tercer paso externo para apelar con el cual tienen que cumplir. Sin embargo, algunas empresas de seguro son auto financiadas o auto aseguradas, y por lo tanto, sus procesos de reclamación y apelación son regulados por las leyes federales; no están sujetos a las leyes estatales.
Si está inscrito en un plan médico auto financiado y desea apelar una decisión que le afecte la atención médica, puede leer un buen resumen de la sección de apelaciones de la ley federal (ERISA) que regula los planes auto financiados en Families USA, una organización nacional que aboga en asuntos de atención médica. También se puede comunicar con la oficina más cercana de Servicios Legales o llamar a LSNJ-LAW™, la línea directa gratuita de asistencia jurídica de los Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529) para ver si llena los requisitos para recibir asistencia jurídica gratuita. Las horas de funcionamiento son de lunes a viernes, desde las 8 de la mañana hasta las 5:30 de la tarde. Si no puede recibir asistencia de los Servicios Legales, le remitirán a otros posibles recursos.
Además, tenga en cuenta que, según las leyes federales, tanto los planes médicos administrados (HMOs, etc.) de Medicaid como los de Medicare ofrecen protecciones adicionales durante sus procesos de apelación. Para obtener más información sobre las apelaciones ante Medicaid y Medicare, véase los temas de Medicaid y Medicare (en inglés).
Las leyes de Nueva Jersey estipulan que haya un proceso de apelación para las personas inscritas en planes médicos administrados cuya atención médica sea denegada o retrasada. El proceso de apelación tiene tres niveles o etapas. Utilizando un HMO como ejemplo de una organización para la atención administrada, las apelaciones en los primeros dos niveles son internas y son decididas por los empleados del HMO. La apelación en el tercer nivel es decidida, no por el HMO, sino por una organización independiente dedicada a ese propósito que trabaja para el estado.
Tenga en cuenta: Los que están inscritos en un HMO de Medicaid en este estado por medio de Medicaid y NJ FamilyCare también pueden utilizar este proceso de apelación en tres niveles y/o pedir una audiencia imparcial o presentar una queja. Véase los temas de Medicaid y NJ FamilyCare para obtener detalles importantes.
Primer nivel: El inscrito tiene que apelar dentro de 180 días a partir de la fecha en que reciba la decisión desfavorable del HMO respecto a la atención médica que puede obtener. (Las personas que reciben Medicaid y NJ FamilyCare tienen sólo 20 días para pedir una audiencia imparcial o presentar una queja). Un médico del HMO que no es el que le brinda atención regularmente tomará la decisión y le notificará por escrito, usualmente dentro de cinco días laborales. Si la apelación se trata de un caso de urgencia, el HMO tiene 72 horas para responder en los primeros dos niveles.
Segundo nivel: Hay que apelar dentro de 180 días a partir de la fecha en que reciba la decisión desfavorable en el primer nivel. El HMO tiene 20 días para responder, a menos de que el Departamento de Banca y Seguro haya aprobado una extensión (72 horas para situaciones de urgencia.) En el segundo nivel, la decisión la toma un panel de empleados médicos del HMO que no han estado involucrados con el caso, pero que son expertos con el asunto médico en cuestión.
Tercer nivel: (El programa independiente para apelaciones en asuntos médicos): La persona inscrita en el plan o el encargado de brindarle atención médica tiene 60 días a partir de la fecha en que reciba la decisión desfavorable en el segundo nivel para entregarle al estado un formulario y algunos documentos adicionales para solicitar este tercer nivel del trámite de apelación. Véase Cómo presentar una apelación de gestión de uso (del Departamento de NJ de Banca y Seguro) para obtener más información. Hay un cargo por presentar de $25 que puede ser reducido a $2 para las personas de bajos ingresos.
Este nivel de apelación lo decide una organización independiente llamada en inglés Independent Utilization Review Organization (IURO) que no está asociada con el HMO. Si el HMO no responde a tiempo a la apelación, el inscrito puede pedir que se salte del primer o segundo nivel al tercero. El IURO responderá por escrito dentro de cinco días (o más pronto si se trata de un caso urgente) para indicar si aceptaron la apelación para evaluarla y tomar una decisión al respecto. La decisión en el tercer nivel de apelación, que puede mantener, revocar o modificar la decisión del HMO, se tiene que tomar dentro de 30 días laborales. Las decisiones del IURO son vinculantes para el HMO, quien tiene que cumplir con las mismas.
¿Qué puedo hacer si no recibo una decisión favorable en el tercer nivel?
La Ley de Nueva Jersey para la responsabilidad de los seguros médicos le brinda a toda persona inscrita en planes médicos administrados el derecho de demandar al seguro si le niegan o limitan la atención médica. Sin embargo, esta ley requiere que primero se lleven a cabo los tres niveles de apelación descritos anteriormente, a menos de que "haya ocurrido u ocurrirá inminentemente un daño grave o significativo al inscrito." Si decide entablar una acción en el tribunal en contra del seguro, debe buscar un abogado. Se puede comunicar con la oficina más cercana de Servicios Legales o llamar a LSNJ-LAW™, la línea directa gratuita de asistencia jurídica de los Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529) para ver si llena los requisitos para recibir asistencia jurídica gratuita. Las horas de funcionamiento son de lunes a viernes, desde las 8 de la mañana hasta las 5:30 de la tarde. Si no puede recibir asistencia de los Servicios Legales, le remitirán a otros posibles recursos.
Esta información fue actualizada el 8/6/09. |
