El programa NJ FamilyCare ofrece prestaciones médicas gratuitas o a bajo costo y paga por un número de servicios médicos aprobados que se consideran necesarios desde un punto de vista médico bajo las dos siguientes opciones de cobertura: (1) mediante las organizaciones comerciales HMO que pagan a los proveedores contratados para atender a los pacientes inscritos, y (2) mediante los proveedores médicos de Pago por Servicio contratados individualmente que aceptan un honorario fijo por cada servicio médico aprobado que le prestan a los pacientes.
La mayoría de los participantes en los planes B y C están inscritos en una de las 6 organizaciones comerciales HMO aprobadas en Nueva Jersey en donde reciben la mayor parte de la atención médica que necesitan. Vea Choosing an HMO en el sitio Web de FamilyCare. NJ FamilyCare paga los gastos siempre y cuando los miembros reciban la atención médica mediante un proveedor médico contratado por el HMO. Sin embargo, existen algunos servicios médicos aprobados que los HMOs no ofrecen y están cubiertos por NJ FamilyCare solo cuando un proveedor de Pago por Servicio los presta.
¿Quién tiene derecho a las prestaciones de los planes B y C de NJ FamilyCare?
Los planes B y C de NJ FamilyCare otorgan prestaciones solamente a menores. Ninguno de los dos planes acepta miembros adultos. NJ FamilyCare considera los ingresos de la familia en comparación con el índice federal de pobreza (federal poverty level o fpl) para determinar el plan que mejor le corresponde al menor. Existen requisitos no económicos que se deben cumplir para poder obtener las prestaciones de NJ FamilyCare, tales como pruebas de residencia, estatus migratorio, estar sin seguro y más. Para mayor información, vea el sitio Web de NJ FamilyCare.
A continuación detallamos las prestaciones del Plan B o del Plan C que se otorgan a los menores que cumplen con todos los requisitos:
Plan B de NJ FamilyCare: Los menores con ingresos de familia entre un 134% y un 150% del índice federal de pobreza.
Ejemplos:
Familia de 3 personas = Ingresos anuales entre $24.353 y $27.465
Familia de 4 personas = Ingresos anuales entre $29.327 y $33.075
Plan C de NJ FamilyCare: Los menores con ingresos de familia entre un 151% y un 200% del índice federal de pobreza.
Ejemplos:
Familia de 3 personas = Ingresos anuales entre $27.465 y $36.620
Familia de 4 personas = Ingresos anuales entre $33.075 y $44.100
Servicios Cubiertos en los planes B y C de NJ FamilyCare
La lista de los servicios de atención médica que cubre el Plan A de NJ FamilyCare mediante las organizaciones comerciales HMO y los proveedores de Pago Por Servicio sigue a continuación. Algunos servicios requieren autorización previa o una remisión de su médico de cabecera.
Servicios Prestados por las organizaciones comerciales HMO
- Los servicios de enfermera con práctica avanzada
- Los servicios de audiología
- Los servicios quiroprácticos
- Los servicios clínicos en un centro médico ambulatorio independiente (no hospital) que presta servicios de planificación familiar, odontología, optometría y cirugía ambulatoria o en un Centro Médico aprobado por el govierno federal
- Los servicios de una enfermera clínica especialista
- Los servicios odontológicos
- Los equipos médicos duraderos
- Los servicios de Evaluación, Diagnosis y Tratamiento Temprano y Periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, o EPSDT) para los menores de 21 años
- Los servicios prestados en una sala de urgencias
- Los servicios de planificación familiar, incluso los exámenes físicos (que incluyen los exámenes pélvicos y de los senos), los servicios de laboratorio, las provisiones y el asesoramiento genético (los servicios utilizados principalmente para la diagnosis y el tratamiento de la infertilidad no están cubiertos por Medicaid/NJ FamilyCare)
- La atención médica primaria en un Centro Médico que recibe fondos federales
- Los servicios para personas con discapacidades auditivas
- La atención médica en el hogar, excepto los servicios de un asistente de cuidado personal
- El servicio paliativos para enfermos terminales
- Los servicios de hospitalización en hospitales de agudos, especiales y de rehabilitación
- Los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
- Los servicios de laboratorio
- Las provisiones y los equipos médicos
- Los servicios de enfermeras parteras
- Los servicios de optometría
- Los aparatos ópticos
- Los trasplantes de órganos y los gastos del donante y del receptor
- Las recetas médicas
- Los servicios de un médico
- Los servicios de podología
- Los servicios de la prótesis y ortopedia
- Los servicios de una enfermera privada, con algunas excepciones
- Los servicios de radiología
- Los servicios de transporte médico no rutinarios o de emergencia (no los autobuses o los taxis), incluso las ambulancias, los vehículos para personas con movilidad reducida y las unidades de cuidado intensivo móviles
Servicios Prestados bajo Pago por Servicio
- Los servicios religiosos y no médicos
- Los servicios clínicos en los centros de cuidado médico ambulatorios no hospitalarios para la planificación familiar, la salud mental, y el tratamiento de la drogadicción
- Los servicios para los abortos electivos e inducidos
- Los servicios prestados en una sala de urgencias para recibir atención médica en salud mental o la drogadicción
- Los servicios de planificación familiar, incluso los exámenes físicos por un médico fuera de la red de proveedores contratados por un HMO de Medicaid/NJ FamilyCare
- Los servicios psiquiátricos hospitalarios; los programas psiquiátricos hospitalarios para individuos menores de 19 años; y los servicios de hospitales especiales y de agudos si se prestan por la atención médica en salud mental o la drogadicción
- Algunos servicios adicionales de salud mental pueden estar disponibles, cuando están autorizados, para los menores que reciben servicios de la División de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, o DDD)
- Los servicios de salud mental prestados por los médicos, psicólogos, enfermeras clínicas especialistas y enfermeras prácticas diplomadas
- Los servicios médicos ambulatorios para la planificación familiar, la salud mental, y el tratamiento de la drogadicción
- Los servicios de rehabilitación, incluso la fisioterapia, las terapias del habla y ocupacionales; cada tipo de terapia tiene un límite de 60 días por año
- Los exámenes relacionados con el abuso sexual
- Los servicios para el tratamiento de la drogadicción prestados por médicos, psicólogos y enfermeras de práctica avanzada
- Concentra los servicios de manejo del caso para los miembros con enfermedades crónicas
Servicios que no están cubiertos por el Plan B o Plan C del Medicaid/NJ FamilyCare incluyen:
- Cualquier servicio que no se considere necesario desde un punto de vista médico
- Los servicios en los centros de enfermería, excepto los copagos de la parte A de Medicare por los primeros 30 días de cuidado por enfermeras especializadas
- Los servicios prestados en centros de atención intermedia para personas con retraso mental
- Los servicios de asistentes de cuidado personal
- Los servicios de los centros diurnos de cuidado médico
- Los servicios de transporte médico comunes (autobuses o taxis)
- Los servicios del Programa para el Tratamiento Asertivo Comunitario (Programs for Assertive Community Treatment, o PACT)
- Los servicios de rehabilitación mental para adultos prestados en o por los programas residenciales comunitarios.
Si a usted le niegan la solicitud o ha sido sacado injustamente del Medicaid/NJ Family Care, o si le han negado servicios considerados necesarios desde un punto de vista médico, tiene derecho a a presentar un agravio para apelar la decisión. Si usted necesita asistencia jurídica gratuita con cualquier asunto relacionado con Medicaid o NJ FamilyCare, puede ponerse en contacto con la oficina de Servicios Legales más cercana o llamar a LSNJ-LAW™, la línea directa de asistencia jurídica gratuita de los Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado , al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529) para saber si llena los requisitos y puede recibir asistencia jurídica gratuita. El horario de funcionamiento de la línea directa es de lunes a viernes, desde las 8:00 de la mañana hasta las 5:30 de la tarde. Si usted no llena los requisitos para recibir asistencia de los Servicios Legales, la línea directa le enviará a otras posibles fuentes de información.
Esta información fue actualizada el 1/8/10. |
