Un agravio es un tipo formal de apelación u oposición a una decisión o acción con la cual usted no está de acuerdo. En el programa NJ FamilyCare, a estos tipos de acciones se les llama acciones adversas. A menos que usted llene los requisitos para recibir el Medicaid NJ (con derecho a comparecer en persona en una audiencia imparcial), el proceso para la presentación de un agravio escrito es el único tipo de apelación formal que se puede usar si cree que injustamente se le negó o se le sacó del NJ FamilyCare.

Hay plazos estrictos para la presentación de agravios, igual que en la mayoría de apelaciones, entonces si usted recibe una notificación sobre alguna acción adversa, no debe esperar para responderle al NJ FamilyCare. Si le gustaría obtener asistencia jurídica, puede ponerse en contacto con la oficina de Servicios Legales más cercana o llamar a LSNJ-LAW™, la línea directa de asistencia jurídica gratuita de los Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado , al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529) para saber si llena los requisitos y puede recibir asistencia jurídica gratuita. El horario de funcionamiento de la línea directa es de lunes a viernes, desde las 8:00 de la mañana hasta las 5:30 de la tarde. Si usted no llena los requisitos para recibir asistencia de los Servicios Legales, la línea directa de LSNJ le enviará a otras posibles fuentes de información.

¿Cómo sé si tengo el derecho a una audiencia imparcial o presentar un agravio?

Si usted satisface las exigencias no financieras para la aceptación en el NJ FamilyCare, y su ingreso familiar está por debajo del 133 % del nivel federal de pobreza /fpl (ejemplos: 24.353 dólares para una familia de tres; 29.327 dólares para una de cuatro), usted tiene el derecho a una audiencia imparcial y apelar una acción adversa. (Nota: Sus hijos tendrán acceso a las prestaciones del plan A en NJ FamilyCare y, usted como el padre o encargado del cuidado del mismo, tendrá las prestaciones del Plan A o del D, según su ingreso familiar).

Si satisface las exigencias no financieras para la aceptación en el NJ FamilyCare y su ingreso familiar es mayor al 133 %, fpl, usted tiene el derecho a presentar un agravio para apelar una acción adversa. (Nota: Sus hijos tendrán acceso a las prestaciones del plan B, C o D y, usted como el padre o encargado del cuidado del mismo, tendrá las prestaciones del Plan D, según su ingreso familiar).

¿Tiene algún ejemplo de las acciones adversas?

Los siguientes son ejemplos de las acciones adversas que pueden afectar el criterio de su aceptación al NJ FamilyCare y que pueden ser utilizados como "agravios" para apelar una decisión tomada erróneamente por el programa:

• La determinación de la composición familiar (por lo general un desacuerdo sobre el ingreso de quien se debería contar para considerar su aceptación);
• La determinación de la composición familiar (por lo general un desacuerdo sobre el ingreso de quien se debería contar para considerar su aceptación); y
• Los cálculos sobre los ingresos ganados o no ganados (el programa no debe tener en cuenta algunos ingresos salariales); y la Interpretación de los requisitos de la residencia, estatus migratorio y edad.

¿Cómo hago para presentar un agravio ante el NJ FamilyCare?

El NJ FamilyCare es administrado por el Departamento estatal para los Servicios Humanos por medio de la División de Asistencia Médica y Seguridad Social (Medicaid). A esta agencia se le exige que le envíe una notificación fechada y por escrito en caso de una negativa o la cancelación de su aceptación para recibir el NJ FamilyCare en la que claramente se le explica los motivos de dicha acción. La notificación tiene que incluir detalles específicos sobre la información que tal vez falte en su solicitud o los motivos por los cuales usted ya no llena los requisitos.

Si usted ya está inscrito en el NJ FamilyCare, le deberían enviar esta notificación por lo menos 10 días antes de la fecha de la cancelación de su seguro. Si le responde por escrito al NJ FamilyCare antes de la fecha de la cancelación y les dice que usted quiere que se haga una revisión por agravios y que quiere que sus prestaciones sigan vigentes hasta que se decidida su queja, sus prestaciones (cobertura por el NJ FamilyCare) deben continuar. Sin embargo, usted debería tener presente que si usted pierde su apelación se le podría hacer responsable por el costo de las prestaciones que solicitó.

Tiene 20 días de la fecha en que se le envió la notificación de la acción adversa para enviarles su queja por escrito. Su queja debe incluir todos los detalles y las pruebas que demuestren que la decisión tomada por el NJFamilyCare fue incorrecta. Usted puede tener ayuda jurídica y representación para presentar su agravio y, según su ingreso, podría llenar los requisitos para recibir asistencia jurídica gratuita de los Servicios Legales. Pero usted tiene que ponerse en contacto con la oficina de Servicios Legales más cercana o llamar a LSNJ-LAW™, la línea directa de asistencia jurídica gratuita de los Servicios Legales de Nueva Jersey para todo el estado , al 1-888-LSNJ-LAW (1-888-576-5529) para saber si llena los requisitos y puede recibir asistencia jurídica gratuita.

¿Quién decide mi agravio?

El NJ FamilyCare puede ponerse en contacto con usted después de que ellos reciben su queja para tratar de resolver el asunto informalmente. Si no sucede tal cosa, su agravio será decidido por una junta encargada de los agravios o quejas, un panel compuesto por personal del estado que trabaja para el programa NJ FamilyCare. La junta debe notificarle de la decisión tomada 60 días después de recibir su queja. La decisión es final, pero puede legalmente ser apelada ante la División de Apelaciones del Tribunal Superior de Nueva Jersey.

Si no ha recibido una notificación escrita de NJ FamilyCare pero el programa no ha determinado su aceptación más de 30 días después de que usted presentó una solicitud o se ha enterado que su cobertura ha sido cancelada, usted tiene que ponerse en contacto con NJ FamilyCare inmediatamente (1-800-701-0710).

La última vez que se revisó esta información fue el 3/21/10.