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Parte dos: Directrices escritasEn la Parte dos, se le pide que dé instrucciones concernientes al cuidado futuro de su salud. Tendrá que hacer elecciones importantes y tal vez difíciles. Antes de completar su directriz, debe hablar de estos asuntos con su representante de cuidado de salud, su médico, familiares u otras personas que pudiesen volverse responsables de su cuidado. En las Secciones C y D, puede anotar las circunstancias en que deban proporcionarse, denegarse o suspenderse las diversas formas de tratamiento médico, incluso medidas de prolongación de la vida. Si las opciones y selecciones siguientes no expresaran totalmente sus deseos, debe usar la Sección E, y/o adjuntar una declaración a este documento que proporcione a los individuos responsables de su cuidado información adicional que usted crea que les ayudaría a tomar decisiones acerca de su tratamiento médico. Sírvase familiarizarse con todas las secciones de la Parte Dos antes de completar su directriz. C) Instrucciones generales. A fin de informar a los responsables de mi cuidado acerca de mis deseos específicos, hago la siguiente declaración de puntos de vista personales en cuanto al cuidado de mi salud: Sírvase colocar sus iniciales junto a UNA de las siguientes declaraciones con la cual usted esté de acuerdo. 1.____ Instruyo que todas las medidas médicamente apropiadas se proporcionen para prolongar mi vida, independientemente de mi estado físico o mental. 2.____ Hay circunstancias en que no querría que mi vida fuese prolongada por tratamiento médico. En tales circunstancias, no se iniciarán medidas para mantenerme en vida y, si ya se han iniciado, las mismas serán suspendidas. Reconozco que es probable que tal medida acelere mi muerte. A continuación especifico las circunstancias en que escogería rehusar las medidas de prolongamiento de mi vida. Si ha puesto sus iniciales en el 2, sírvase ponerlas en la siguiente página con cada una de las declaración es (a, b, c) con las cuales esté de acuerdo. a._____Me doy cuenta que puede llegar un momento cuando se me diagnostique tener una enfermedad o afección incurable e irreversible. Si ello ocurriese y mi médico de cabecera y por lo menos otro médico que me haya examinado personalmente determinasen que mi estado es terminal, instruyo a que no se recurra a medidas para la prolongación de vida que servirían solamente para prolongarla artificialmente hasta mi muerte, o que las mismas se suspendan. También instruyo que se me administre todo cuidado médicamente apropiado que sea necesario para mantener mi comodidad y aliviarme e1 dolor. En el espacio proporcionado escriba la frase entre corchetes con la que usted esté de acuerdo. Para mí, el estado terminal significa que mis médicos han determinado que: b._____Si llegara un momento en que estuviese permanentemente inconsciente y mi médico de cabecera y por lo menos otro médico con la experiencia apropiada, que me haya examinado personalmente, determinasen que he perdido total e irreversiblemente la consciencia y mi capacidad para interactuar con otras personas y el medio ambiente, instruyo que se denieguen o suspendan las medidas para mantenerme con vida. Entiendo que en tal estado no sufriré dolor o incomodidad e instruyo que se me administre todo cuidado médicamente apropiado que sea necesario para mantener mi higiene personal y dignidad. c._____Comprendo que puede llegar un momento en que se me diagnostique tener una enfermedad o afección incurable e irreversible que pueda no ser terminal. Mi afección puede causar que sufra deterioro físico o mental severo y progresivo y/o pérdida permanente de la capacidad y facultades que valoro intensamente. Si, en el curso de mi cuidado médico, la carga de mantenerme con vida con tratamiento se vuelve mayor que los beneficios que yo experimente, instruyo que se denieguen o suspendan las medidas para mantenerme en vida. También instruyo que se me administre todo cuidado médicamente apropiado que sea necesario para mantenerme cómodo y aliviarme el dolor. (El párrafo c. cubre una amplia gama de las situaciones posibles en las que usted puede haber experimentado pérdida parcial o completa de ciertas capacidades mentales y físicas que usted valora intensamente. Si usted desea en el espacio que se proporciona a continuación puede especificar más detalladamente las condiciones en que usted escogería rechazar medidas para la prolongación de la vida. Puede incluir una descripción de las facultades o capacidades que, si se perdiesen irrevocablemente, le llevarían a aceptar la muerte más bien que continuar viviendo. Puede tal vez querer expresar cualquier preocupación especial que tenga acerca de las condiciones o tratamientos médicos particulares, o cualquier otra consideración que pudiera proporcionar más guía a los que puedan quedar a cargo de su cuidado. Si es necesario, puede adjuntar una declaración separada a este documento o usar la Sección E para proporcionar instrucciones adicionales). Ejemplos de las condiciones que encuentro inaceptables son:_________________________________ D) Instrucciones especificas: líquidos y nutrición proporcionados artificialmente; reanimación cardiopulmonar (CPR): En la página 3 usted proporcionó instrucciones generales en cuanto a las medidas para la prolongación de la vida. Aquí se le pide que dé instrucciones específicas en cuanto a los tipos de medidas para la prolongación de la vida. Líquidos y nutrición proporcionados artificialmente y reanimación cardiopulmonar. En el espacio proporcionado, escriba la frase entre corchetes con la que esté de acuerdo: 1. En las circunstancias que señalé en la pagina 3, también instruyo que los líquidos y nutrición proporcionados artificialmente, como a través de sonda alimenticia o infusión intravenosa, 2. En las circunstancias que señalé en la pagina 3, en caso de sufrir un paro cardiaco, también instruyo que la preanimación cardiopulmonar (CPR) 3. Si ninguna de las declaración es anteriores expresa del modo adecuado sus deseos concernientes a líquidos y nutrición proporcionados artificialmente o a CPR, sírvase explicar sus deseos a continuación. E) Instrucciones adicionales: (Debe proporcionar cualquier información adicional acerca de sus preferencias sobre el cuidado de su salud que sea importante para usted y que pueda ayudar a los encargados de su cuidado a cumplir con sus deseos. Usted puede desear instruir a su representante de cuidado de salud, familiares o a los profesionales de salud a quienes consulten con otros, o talvez desee indicar que su cuidado sea proporcionado par un médico , hospital o sanatorio especializado en particular, o en su hogar. Si usted está o cree que pudiese quedar embarazada, puede desear dar instrucciones específicas. Si necesita más espacio que el proporcionado acá, puede adjuntar una declaración adicional a esta directriz). F) Muerte cerebral: (El estado de Nueva Jersey reconoce el cese irreversible de todas las funciones del cerebro completo, incluso el tronco cerebral, [también conocido como muerte cerebral total], como norma legal para la declaración de muerte. Sin embargo, los individuos que no puedan aceptar esta norma debido a sus creencias religiosas personales, pueden solicitar que no se aplique para determinar su muerte).
______Una declaración de muerte en base a la norma de muerte cerebral total violaría mis creencias religiosas personales. Por lo tanto, deseo que mi muerte se declare solamente en base a los criterios tradicionales de cese irreversible de función cardiopulmonar (latidos y respiración). G) Despues de la muerte - donaciones anatomicos: (Ahora es posible trasplantar órganos y tejidos humanos para salvar y mejorar la vida de otras personas. Los órganos, tejidos y otras partes del cuerpo también se usan para tratamiento, investigaciones médicas y educación. Esta sección le permite indicar su deseo de hacer un obsequio anatómico y, si es así, proporcionar instrucciones para cualquier limitación o uso especial.)Coloque sus iniciales junto a las declaración es que expresen sus deseos:
Parte tres: Firma y testigos H) Copias: El original o una copia de este documento ha sido entregado a las siguientes personas (Nota: Si usted ha escogido o designado a un representante de cuidado de salud, es importante que le entregue una copia de su directriz).
I) Firma: Al escribir esta directriz anticipada, informo a los que puedan estar a cargo de mi cuidado acerca de mis deseos sobre el cuidado de mi salud y de mi intención de aliviar la carga de tomar decisiones que tal responsabilidad pudiese imponer. He hablado de los términos de esta designación con mi representante de cuidado de salud, quien ha consentido voluntariamente a aceptar la responsabilidad de actuar en mi nombre, de acuerdo con esta directriz. Entiendo el propósito y efecto de este documento y lo firmo en pleno conocimiento, voluntariamente y después de deliberación cuidadosa. Firmado este día __________ de _______________ de 19. firma ___________________________________________ J) Testigos: Declaro que la persona que ha firmado este documento, o que ha pedido a otra que firme este documento en su nombre, lo hizo en mi presencia; que tal persona es conocida personalmente por mí y que parece estar en uso completo de sus facultades mentales y libre de presiones o de influencia indebida. Tengo 18 años o más de edad y no se me ha designado por éste o cualquier otro documento como representante del cuidado de salud de la persona ni como representante alterno del cuidado de su salud.
Comisión de Nueva Jersey sobre Problemas Éticos y Legales en Índice | Parte superior de la página Directriz EscritaEntiendo que, como adulto competente, tengo el derecho de tomar decisiones acerca del cuidado de mi salud. Puede llegar un momento cuando sea incapaz, debido a incapacitación física o mental, de tornar decisiones acerca de mi propia salud. En tales circunstancias, los que se ocupen de mi necesitan instrucciones concernientes a mi cuidado y necesitarán información acerca de mis valores y deseos de cuidado de salud. A fin de proporcionar la guía y autoridad necesarias para tomar decisiones en mí nombre: A) Yo,____________ por la presente declaro y hago conocer a mi médico y a otros, mis instrucciones y deseos para el cuidado futuro de mi salud. Instruyo que todas las decisiones de cuidado de mi salud, incluso decisiones de aceptar o rechazar cualquier tratamiento, servicio o procedimiento usado para diagnosticar, tratar o cuidar mi afección física o mental y las decisiones sobre proporcionar, denegar o suspender medidas de mantenimiento de la vida, se hagan de acuerdo con mis deseos según se expresan en este documento. Esta directriz escrita entrará en vigor en caso de que yo sea incapaz de tomar decisiones sobre el cuidado de mi salud, según lo determine un médico con responsabilidad primaria por mi cuidado y cualquier otra determinación confirmatoria necesaria. Ordeno que este documento se incluya como parte de mi expediente médico permanente. Parte uno: Declaración de mis deseos en lo concerniente al cuidado futuro de mi salud En la Parte Uno, se le pide que proporcione instrucciones concernientes al cuidado futuro de su salud. Tendrá que hacer elecciones importantes y tal vez difíciles. Antes de completar su directriz, debiera hablar de estos asuntos con su médico, familiares u otros en quienes pueda recaer la responsabilidad por su cuidado. En las Secciones B y C puede establecer las circunstancias en que las diversas formas de tratamiento médico, incluso medidas para la prolongación de la vida, deben ser proporcionadas, denegadas o suspendidas. Si las opciones y selecciones que se dan más abajo no expresan completamente sus deseos, debe usar la Sección D y/o adjuntar una declaración a este documento que proporcione a los que sean responsables de su cuidado información adicional que usted crea que les ayudaría a tomar decisiones acerca de su tratamiento médico. Sírvase familiarizarse con todas las secciones de la Parte Uno antes de completar su directriz. B) Instrucciones generales. A fin de informar a los responsables de mi cuidado acerca de mis deseos específicos, hago la siguiente declaración de puntos de vista personales en cuanto al cuidado de mi salud: 1. Instruyo que todas las medidas médicamente apropiadas se proporcionen para prolongar mi vida, independientemente de mi estado físico o mental. 2. Ha circunstancias en que no querría que mi vida fuese prolongada por tratamiento médico. En tales circunstancias, no se iniciarán medidas para prolongar mi vida y, si ya se han iniciado, sean suspendidas. Reconozco que es probable que tal medida acelere mi muerte. A continuación especifico las circunstancias en que escogería rehusar las medidas para prolongar mi vida. Si ha puesto sus iniciales junto a la declaración 2 en la página 1, sírvase ponerlas en cada una de las declaración es (a, b, c) con las cuales esté de acuerdo. a._____Me doy cuenta que puede llegar un momento cuando se me diagnostique como presentando una enfermedad o afección incurable e irreversible. Si ello ocurriese y mi médico de cabecera y por lo menos otro médico que me haya examinado personalmente determinasen que mi estado es terminal, instruyo que no Se recurra a medidas de prolongación de vida que servirían solamente para prolongarla artificialmente hasta mi muerte, o que las mismas se suspendan. También instruyo que se me administre todo el cuidado médicamente apropiado necesario para mantener mi comodidad y aliviarme el dolor.
En el espacio proporcionado escriba la frase entre corchetes con la que usted esté de acuerdo. Para mí, el estado terminal significa que mis médicos han determinado que: b._____Si llegara un momento en que estuviese permanentemente inconsciente y mi médico de cabecera y por lo menos otro médico con la experiencia apropiada, que me haya examinado personalmente, determinasen que he perdido total e irreversiblemente la consciencia y mi capacidad para interactuar con otras personas y mi medio ambiente, instruyo que se denieguen o suspendan Las medidas para mantenerme en vida. Entiendo que en tal estado no sufriré dolor o incomodidad e instruyo que se me administre todo el cuidado médicamente apropiado necesario para mantener mi higiene y dignidad personales. c._____Comprendo que puede llegar un momento en que se me diagnostique como presentando una enfermedad o afección incurable e irreversible que puede no ser terminal. Mi afección puede causar que sufra deterioro físico o mental severo y progresivo y/o pérdida permanente de la capacidad y facultades que valoro intensamente. Si, en el curso de mi cuidado médico, la carga de mantenerme con vida con tratamiento se vuelve mayor que los beneficios que yo experimente, instruyo que se denieguen o suspendan las medidas para mantenerme en vida. También instruyo que se me administre todo el cuidado médicamente apropiado, necesario para mantenerme cómodo y aliviarme el dolor. (El párrafo c. cubre una amplia gama de situaciones posibles en que usted puede haber experimentando perdida parcial o completa de ciertas capacidades mentales y físicas que usted valora intensamente. Si usted desea, en el espacio que se proporciona a continuación puede especificar más detalladamente las condiciones en que usted escogería rechazar medidas de prolongación de la vida. Puede incluir una descripción de las facultades a capacidades que, si se perdiesen irrevocablemente, le llevarían a aceptar la muerte más bien que continuar viviendo. Puede tal vez querer expresar cualquier preocupación especial que tenga acerca de condiciones a tratamientos médicos particulares, a cualquier otra consideración que pudiera proporcionar más guía a los que puedan quedar a cargo de su cuidado. Si es necesario, puede adjuntar una declaración separada a este documento, a usar la Sección D para proporcionar instrucciones adicionales). Ejemplos de condiciones que encuentro inaceptables son:_________________________________ C) Instrucciones especificas: líquidos y nutrición proporcionados artificialmente; reanimación cardiopulmonar (CPR): En la página 2 usted proporcionó instrucciones generales en cuanto a medidas de prolongación de la vida. Aquí se le pide que dé instrucciones específicas en cuanto En el espacio proporcionado, escriba la frase entre corchetes con la que esté de acuerdo: 1. En las circunstancias que señalé en la página 2 también instruyo que los líquidos y nutrición proporcionados artificialmente, como a través de sonda alimenticia o infusión intravenosa,_______________________________________________________________ [se denieguen o suspendan y que se me permita morir] [sean proporcionados hasta el punto médicamente apropiado] 2. En las circunstancias que señala en la página 2, en caso de sufrir un paro cardiaco, también instruyo que .a reanimación cardiopulmonar (CPR) _______________________________________________________________ [no se realice y que se me permita morir] [se realice para prolongar mi vida, a menos que sea médicamente inapropiado o en vano] 3. Si ninguna de las declaraciones anteriores expresa del modo adecuado sus deseos concernientes a líquidos y nutrición proporcionados artificialmente o a CPR, sírvase explicar sus deseos a continuación. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
D) Instrucciones adicionales: (Debe proporcionar cualquier información adicional acerca de sus preferencias sobre el cuidado de su salud que sea importante para usted y que pueda ayudar a los encargados de su cuidado a cumplir con sus deseos. Usted puede desear instruir a sus familiares o a los profesionales de salud a quienes consulten con otros, o tal vez desee indicar que su cuidado sea proporcionado por un médico, hospital o sanatorio especializado en particular, o en su hogar. Si usted está o cree que pudiese quedar embarazada, puede desear dar instrucciones específicas. Si necesita más espacio que el proporcionado acá, puede adjuntar una declaración adicional a esta directriz). E) Muerte cerebral: (El estado de Nueva Jersey reconoce el cese irreversible de todas las funciones del cerebro completo, incluso el tronco cerebral, [también conocido como muerte cerebral total], como norma legal para la declaración de muerte. Sin embargo, los individuos que no puedan aceptar esta norma debido a sus creencias religiosas personales, pueden solicitar que no se aplique para determinar su muerte).
______Una declaración de muerte en base a la norma de muerte cerebral total violaría mis creencias religiosas personales. Por lo tanto, deseo que mi muerte se declare solamente en base a los criterios tradicionales de cese irreversible de función cardiopulmonar (latidos y respiración). F) Despues de la muerte - donaciones anatomicos: (Ahora es posible trasplantar órganos y tejidos humanos para salvar y mejorar la vida de otras personas. Los órganos, tejidos y otras partes del cuerpo también se usan para tratamiento, investigaciones médicas y educación. Esta sección le permite indicar su deseo de hacer un obsequio anatómico y, si es así, proporcionar instrucciones para cualquier limitación o uso especial.) Coloque sus iniciales junto a las declaraciones que expresen sus deseos:
Parte dos: Firma y testigos G) Copias: El original o una copia de este documento ha sido entregado a las siguientes personas (NOTA: Si usted ha escogido o designado a un representante de cuidado de salud, es importante que le entregue una copia de su directriz).
H) Firma: Al escribir esta directriz anticipada, informo a los que puedan estar a cargo de mi cuidado acerca de mis deseos sobre el cuidado de mi salud y de mi intención de aliviar la carga de tomar decisiones que tal responsabilidad pudiese imponer. He hablado de los términos de esta designación con mi representante de cuidado de salud, quien ha consentido voluntariamente a aceptar la responsabilidad de actuar en mi nombre, de acuerdo con esta directriz. Entiendo el propósito y efecto de este documento y lo firmo en pleno conocimiento, voluntariamente y después de deliberación cuidadosa. Firmado este día __________ de _______________ de 20. firma ___________________________________________ I) Testigos: Declaro que la persona que ha firmado este documento, o que ha pedido a otra que firme este documento en su nombre, lo hizo en mi presencia; que tal persona es conocida personalmente por mí y que parece estar en uso completo de sus facultades mentales y libre de presiones o de influencia indebida. Tengo 18 años o más de edad y no se me ha designado por éste o cualquier otro documento como representante del cuidado de salud de la persona ni como representante alterno del cuidado de su salud.
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